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近日，记者从香港医院管理局获悉，香港博爱医院公布此前一起医疗风险警示事件根源分析报告。
( T0 j1 Y+ {2 e8 R, i7 [报告显示，由于该院职员操作不当导致样本混杂，一名患者被误诊为子宫内膜癌，接受了切除子宫、输卵管、卵巢及盆腔淋巴组织的手术。) i! I- r7 h4 _
目前，该院已与患者及家属解释调查结果，再次就事件致歉，并承诺会防止同类事件再次发生。, Q J3 U. M1 _
据香港博爱医院公布的报告，今年 1 月 5 日，香港博爱医院一名患者因停经后阴道出血，到该院进行抽取子宫活组织化验，化验结果显示为子宫内膜癌。患者随后于 2 月 26 日在屯门医院接受手术，切除子宫、输卵管、卵巢及盆腔淋巴组织。 但在术后对取出的子宫组织进行病理化验后发现，该组织样本中并无癌细胞。香港博爱医院进一步检验后发现，该患者 1 月 5 日抽取的活组织样本中，混杂了另一位确诊癌症患者的活组织细胞，导致化验结果出现偏差。2 H( L0 p. ^/ o( t3 n0 u
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8 f# q+ T) e& ?" B, y" ~4 N& A* G委员会指出，工作指引明确规定实验室在处理不同患者的样本前，须先检查清楚样本器皿是否洁净。虽然当时实验室职员曾怀疑器皿中的样本组织体积与记录描述有异，但由于样本微细并与样本记录描述差异不大，因此未进一步跟进，而是继续进行化验程序。+ U+ C7 ~/ o4 t" R% [7 n9 _4 O1 e2 K
针对该事件，委员会提出调整样本器皿的存放及摆放方式，降低患者样本被混杂的风险，同时加强实验室职员有关处理样本的培训及监督，建立清晰的风险指引，改善现有对微细样本的量度准则等建议。+ f( U1 Z Z0 C2 y- h0 C% k8 g
香港博爱医院也于 5 月 10 日表示，该院已与患者及家属解释调查结果，并再次就事件致歉，会继续跟进患者临床情况。同时，该院会跟进及落实有关建议，以防止同类事件再次发生。 |
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发表于 2024-5-17 11:44:07
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