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近日,记者从香港医院管理局获悉,香港博爱医院公布此前一起医疗风险警示事件根源分析报告。
' w- T# z5 U8 j" y报告显示,由于该院职员操作不当导致样本混杂,一名患者被误诊为子宫内膜癌,接受了切除子宫、输卵管、卵巢及盆腔淋巴组织的手术。: V& Z4 t: N3 F. f7 K( }' R
目前,该院已与患者及家属解释调查结果,再次就事件致歉,并承诺会防止同类事件再次发生。. B! w' f3 U% g. ?9 v9 w" o
据香港博爱医院公布的报告,今年 1 月 5 日,香港博爱医院一名患者因停经后阴道出血,到该院进行抽取子宫活组织化验,化验结果显示为子宫内膜癌。患者随后于 2 月 26 日在屯门医院接受手术,切除子宫、输卵管、卵巢及盆腔淋巴组织。 但在术后对取出的子宫组织进行病理化验后发现,该组织样本中并无癌细胞。香港博爱医院进一步检验后发现,该患者 1 月 5 日抽取的活组织样本中,混杂了另一位确诊癌症患者的活组织细胞,导致化验结果出现偏差。0 k1 i: h, X e& I
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/ D" @: q7 z* U# D0 A委员会指出,工作指引明确规定实验室在处理不同患者的样本前,须先检查清楚样本器皿是否洁净。虽然当时实验室职员曾怀疑器皿中的样本组织体积与记录描述有异,但由于样本微细并与样本记录描述差异不大,因此未进一步跟进,而是继续进行化验程序。 b& i7 W! }! k4 Y/ f
针对该事件,委员会提出调整样本器皿的存放及摆放方式,降低患者样本被混杂的风险,同时加强实验室职员有关处理样本的培训及监督,建立清晰的风险指引,改善现有对微细样本的量度准则等建议。, A, L8 P& E7 `, K) j% \. H
香港博爱医院也于 5 月 10 日表示,该院已与患者及家属解释调查结果,并再次就事件致歉,会继续跟进患者临床情况。同时,该院会跟进及落实有关建议,以防止同类事件再次发生。 |
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